PERMOHONAN PENCABUTAN SIP DOKTER DI KABUPATEN KARANGANYAR

Karanganyar, ………………………………..

Hal : Permohonan Pencabutan SIP Dokter

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kabupaten Karanganyar

Di

KARANGANYAR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. SIP :

Alamat Praktek :

Mengajukan pencabutan SIP Dokter dikarenakan ………………………………………………,
untuk itu kami perkenannya untuk bisa dikabulkan.

Bersama ini kami lampirkan :

1. SIP Asli
2. Surat Pernyataan Penurunan Plang Nama

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,

kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

…………………….