SURAT PERMOHONAN PERGANTIAN NAMA KE PENGADILAN

Sragen, 10 September 2018

Perihal             : Permohonan Pergantian Nama

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Negeri Sragen

Di

SRAGEN

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : 

Jenis Kelamin             : Perempuan

Tempat Tinggal           : Mojosari RT.015, Mojodoyong, Kedawung, Sragen

Kebangsaan                 : Indonesia

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : Wiraswasta

dan selanjutnya disebut Sebagai  Pemohon.

Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ganti nama dengan asalan-alasan sebagai berikut :

1.      Bahwa yang dimohonkan lahir di Sragen, pada tanggal 07 April 2012, sebagaimana tersebut dalam kutipan akta kelahiran No. AL.675.0154305 tertanggal 21 Juni 2012.

2.      Bahwa pemohon telah memberi nama kepada yang dimohonkan yaitu : RIDWAN MUHAMMAD SYABIRIN

3.      Bahwa dengan nama RIDWAN MUHAMMAD SYABIRIN pemberian dari orang tua tersebut telah terjadi kesalahan pengetikan nama diganti RIKWAN MUHAMAT SABIRIN agar dikemudian hari akan menjadi kebaikan, pemohon bermaksud hendak mengganti nama menjadi RIDWAN MUHAMMAD SYABIRIN.

4.      Bahwa dengan pergantian nama dari RIKWAN MUHAMAT SABIRIN menjadi RIDWAN MUHAMMAD SYABIRIN tersebut diharapkan menjadi spirit psikologis positif untuk masa depan dan penghidupan.

5.      Bahwa maksud dan tujuan pemohon dalam pergantian nama tidak lain hanya untuk memenuhi kebutuhan sebagai warga negara Indonesia yang baik dengan harapan agar dalam melakukan pergaulan sehari-hari dapat lebih percaya diri di lingkungan masyarakat sekitarnya.

6.      Bahwa yang dimohonkan telah memiliki akta yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sragen sebagaimana tercatat dalam kutipan Akta Kelahiran Nomor : No. AL.675.0154305 tertanggal 21 Juni 2012 perlu dilakukan perubahan.

7.      Bahwa untuk proses pergantian nama tersebut selanjutnya pemohon mendaftarkan pada Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sragen.

Maka berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas Pemohon maaf kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sragen sudilah kiranya menerima permohonan ini dengan selanjutnya memeriksa dan memberi penetapan sebagai berikut :

1.      Mengabulkan permohonan pemohon.

2.      Menetapkan dan memberi ijin kepada pemohon untuk mengganti namanya dari RIKWAN MUHAMAT SABIRIN menjadi RIDWAN MUHAMMAD SYABIRIN

3.      Memerintahkan kepada pemohon setelah menerima salinan resmi penetapan ini agar segera melaporkan kepada Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Sragen supaya mencatat/mendaftar nama RIKWAN MUHAMAT SABIRIN menjadi RIDWAN MUHAMMAD SYABIRIN dalam buku register yang diperuntukkan untuk itu.

4.      Menetapkan agar pemohon untuk membayar biaya perkara yang timbul dalam permohonan ini.

Demikian permohonan ini dibuat dan atas terkabulnya kami mengucapkan banyak terima kasih.

                                                                                                              Hormat saya

                                                                                                                 Pemohon